资料图 新华社

按查实金额给予奖励

《细则》明确，以查实金额为基础，按照造成损失的主体分为单位和个人,对符合条件的举报人予以奖励，每起案件最高不超过10万元。

其中，对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构、参保单位造成医保基金损失的举报，查实金额50万元以下（含50万元），按照查实金额2%给予奖励；查实金额50万元以上的，按照查实金额4%给予奖励。

对参保个人造成医保基金损失的举报，按照查实金额10%给予奖励。其中，查实金额1万元以上的，在举报奖励金额基础上再增加500元。

举报欺诈骗保行为不涉及金额，但举报内容属实、避免基金损失的，可视情形给予500元奖励。

多名举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

欺诈骗保行为界定

《细则》明确了定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人员及医疗保障经办机构工作人员等欺诈骗取医疗保障基金的行为。

涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括：.诱导、骗取参保人员就医；无正当理由留存、盗刷、冒用参保人员社保卡；人证不符、挂床住院、捏造诊断、虚构医疗服务；伪造医疗文书或票据；串换药品、诊疗项目、耗材、物品等；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等；定点医疗机构的其他骗保行为。

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括：无正当理由留存、盗刷、冒用参保人员社保卡；串换药品、耗材、物品等；伪造、涂改处方，虚开发票、提供虚假发票；为非定点零售药店等机构提供票据或刷卡记账服务；转卖已报销的药品；定点零售药店的其他骗保行为。

涉及参保单位的欺诈骗保行为包括：虚构、隐瞒事实，逃避医疗保障缴费义务或冒领、骗取医疗保障待遇; 参保单位的其他骗保行为。

涉及参保人员的欺诈骗保行为包括：伪造、变造、涂改医疗文书或票据；以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药,串换药品、诊疗项目；用本人社保卡为他人开取药品或诊疗项目；将本人社保卡给他人使用或持他人社保卡冒名就医；倒买倒卖已报销的药品、诊疗项目等；虚假就医、挂床住院；参保人员的其他骗保行为。

涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为包括：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续；违反规定支付医疗保障费用；医疗保障经办机构的其他骗保行为。

《细则》明确，举报人举报内容涉及以上这几类行为的，经查实后，同时符合造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失、举报人提供的主要事实或证据事先未被医疗保障部门掌握、举报人选择愿意得到举报奖励的可获得奖励。

举报受理查办时限

《细则》明确，各级医疗保障部门应当在接到举报后15个工作日做出是否符合受理范围的决定。对不属于受理范围的实名举报事项,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

对符合受理范围的举报案件，应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。特别重大案件，经批准后,可以适当延长，但原则上不超过6个月。

奖励发放领取程序

《细则》明确，举报事项经查证属实办结后，医保部门对符合条件并愿意得到举报奖励的举报人发放奖励金，并书面通知举报人。举报人接到奖励通知之日起三个月内，办理确认手续，提供能够辨别其身份的有效证明、银行账号信息等，逾期未办理的，视为自动放弃。

市医保局相关负责人表示，发现身边有欺诈骗保行为，市民可通过拨打举报电话或采取登陆网站、信函等渠道进行举报。

2018年11月29日后接到的举报事项，目前相关部门正在进行统计和核实，对于符合条件的举报人将予以奖励。

医保基金是参保人员的救命钱，欺诈骗保行为严重损害群众利益，市医保局将履行法定职责，扛起监管大旗，在鼓励社会各界举报的同时，今年将持续打击欺诈骗保，巩固高压态势，全面加大欺诈骗保行为的震慑力度，一是开展专项治理工作，实现定点医药机构现场检查全覆盖。二是健全长效机制，强化协议管理，建立积分考核制度，推动智能监控和监管方式创新。三是加强医保政策法规和欺诈骗保典型案例的宣传和曝光力度，强化舆论引导。

来源：北京日报 王天淇