北京世纪坛医院慢病药物治疗管理门诊，三名临床药师在为患者重整用药单

而在北京天坛医院、北京世纪坛医院等医院，率先开设的药物治疗管理门诊，正尝试让药师独立坐诊，更好地帮助患者实现合理用药，降低慢病患者多重用药所带来的潜在风险。

现场

85岁老人 每天服药多达十余种

周一上午，正值北京世纪坛医院的就诊高峰，门诊一层大厅人头攒动。相比之下，位于二层的慢病药物治疗管理门诊稍显冷清。与普通诊室不同，在这里坐诊的并非医生，而是三名临床药师。

9点50分，85岁的侯老在老伴的陪伴下来到诊室。侯老20多年前做过心脏搭桥手术，且患有糖尿病，再加上要控制血压、血脂，偶尔又会失眠，每天服用的药物多达十余种。医生出身的老伴一直是他的家庭药师，三餐前和睡觉前都会把药分好。然而，老伴同样年事已高，难免会有记不住药名、用法和剂量的时候，老两口没少为吃药犯愁。

在询问侯老的家族史、既往病史、既往手术史等信息后，临床药师孟庆莉又对老人的当前症状、生活状况及习惯、免疫接种、用药依从性、营养状况、日常活动等进行全面了解，而临床药师栗芳则借助电脑调出侯老以往的检查结果和开药情况。

“这样能对患者的整体健康状况有所掌握，由此做出的用药方案评估也更科学。”作为从事药学工作30多年的资深专家、主任药师孙路路始终认为，判断用药是否合理，必须有据可循。

得知侯老在早晚使用胰岛素的同时中午口服三种降糖药，血糖水平控制在正常值范围，偶有低血糖时，孙路路给出建议，“85岁的老人血糖水平可以放宽，为避免低血糖，最好午餐前测一下血糖，餐后两小时再测一下，如果血糖值在正常值范围或偏低，就可以减掉一种口服降糖药，毕竟口服药对肾功能有一定影响。”至于减哪种合适，孙路路表示，“个人认为二甲双胍可以留下，这个降糖效果最好。其次留伏格列波糖，它主要延缓糖分的消化和吸收，而瑞格列奈片是促进胰岛素分泌的，在这个年纪促进的意义有限，如果要减，可以把这个减掉。”

用药“瘦身” 能食补的别药补

梳理完糖尿病用药，孙路路又对心脏用药提出“瘦身”意见，“阿司匹林和波立维都是抗凝血的，通常心脏术后一年内服用两种药，一年以后就可以改成一种。您现在手术已经20多年了，还挺稳定的，属于维持阶段，建议从双抗改为单抗。”

孙路路发现，侯老的药单上还有不少预防性药物，例如盖三淳、叶酸片、补肾益脑丸和消栓通络胶囊。“在没有检查提示缺钙的情况下，尽量不要自行药补，因为长期摄入外源性的钙容易导致肾结石，就算补，也优先考虑食补，再加上每天上下午各半小时的户外遛弯，促进钙吸收，基本就差不多了。至于是否服叶酸，需要查一下同型半胱氨酸，如果指标正常，就不用药补，日常饮食就可以摄取。”对于两种中成药，孙路路也建议侯老去中医科诊断后，再判断是否需要服药，“药并不是吃得越多越好，拿不准的宁可先不吃。”

帮助侯老重新整理用药单后，孙路路又提醒侯老及时到肾内科就诊，“从检查来看，肌酐值122，换算后的肌酐清除率为46，说明肾功能有损伤，如果确实是这样，上述口服药都要考虑减量。”

听完三名药师的分析，老两口频频点头，“以前我们也去挂过特需号看病，结果花了300块钱，只看了两分钟，这边没花一分钱，却给看了一个多小时，帮我们解决了大难题。”

给患者开出的用药重整单

探路

药学服务门诊 聚焦慢病患者不合理用药

事实上，令侯老倍感惊喜的这项免费服务，正是北京世纪坛医院酝酿已久的项目。“用药咨询中心可以说是初级阶段，但相对比较基础，没办法做深层次、个体化的用药管理。”药学部主任鄢丹表示，今年5月推出独立的药学服务门诊，致力于让药师更好地为患者服务，普及合理用药的知识和技能，落实国家改善医疗服务行动的有关要求。

“从国内来说，北京药师协会是引进药物治疗管理的第一家，而我们恰好又是最早的一批行动者。”作为北京药师协会理事，孙路路和同事在2015年赴香港参加药物治疗管理培训，并在协会的争取下，将资质授权带到大陆，“这套理念来自美国，学员要先通过在线方式学习全英文课程，掌握问诊流程和操作规范，然后进行网上考试。通过后，再提交三份访谈药例，合格才能进入下一关。”此后，美国药师协会还会派专家来做两天面授，并现场考察问诊经过，评分达标方可获得资质，“对于药学专业毕业的硕士或博士研究生，还至少需要6到8个月的系统学习，目前真正通过的药师数量十分有限。”

在各方努力下，北京世纪坛医院先后有11名临床药师取得药物治疗管理资质，“专业人才是基础，但具体怎么开，还要结合患者的实际需求来考虑。”鄢丹表示，根据调研，药学部发现慢病患者不合理用药的问题尤为突出，“患者到某一个科室就诊时，医生往往只能关注到本专业的用药，很难实现跨科室的用药管理，而慢病患者通常情况比较复杂，联合用药时，要考虑药物之间的相互作用，在用法和用量方面可能有必要做一些调整，更需要专业的药物治疗管理，以降低用药风险。”

同样出于这样的考虑，北京天坛医院新院区也在去年10月推出多重用药治疗管理门诊。“刚开始，患者可以通过挂全科医学门诊的号，由医生将有需要的患者介绍过来。门诊紧邻药房，取药5种以上的患者都能直接来做用药咨询。”北京天坛医院药学部主任赵志刚表示，今年5月起，多重用药治疗管理门诊进一步独立出来，并由此前的每周一、三、五上午出诊，增至每周一到周五上午均出诊。

药师给患者的药物相关行动计划

避免重复用药剂量不准 缩减不必要开支

试水半年多以来，赵志刚发现实际就诊人数并没有想象中那么多，“从政策上来讲，目前只有医事服务费，还没有专门的药事服务费，因此门诊对患者免费，由医院来对药师进行补贴，初衷是希望让更多患者从中获益，提高药学服务的认知度和接受度，但免费服务反倒让一些患者将信将疑，不太相信有这样的好事，也就没当回事。”

在北京世纪坛医院，鄢丹欣慰地看到越来越多患者从慢病药物治疗管理门诊获益，但也坦言，每次开诊的半天里，两到三名临床药师组成的服务团队往往只会等来个位数的患者，“毕竟独立的药学门诊在国内还是新生事物，很多人意识不到平时用药过程中，可能因为重复用药、药不对症、剂量不准、方法不当等出现药源性疾病，当患者发生肝肾损伤时，只会直接到相应科室治疗，很难想到用药造成的影响。”

孙路路表示，在这方面，美国的经验相对成熟。“当患者用药种类达到一定数量时，会强制性要求去找药师进行药物治疗管理，因为他们发现每给药师投入1美元，医保支出可以降低4美元。从患者的角度来说，避免重复用药会直接减少用药开支，而合理用药能减少不良反应带来的治疗费用，进一步缩减不必要开支。”

赵志刚也提到，研究表明，通过临床药师与医生及其他处方者合作实践的综合药物管理方案，是一种降低可避免的费用和改善患者治疗效果的有效且可推广的方法，“现阶段，我国药师队伍还存在严重短缺，应当加快药师立法进程，通过立法明确药师的责、权、利，同时设立药事服务费，体现药师应有的专业价值，不断壮大药师队伍，为更多患者提供专业化的药学服务。”

来源：北京晚报 记者 宗媛媛 文并摄 值班：辛宏