首次披露事件全程：头等舱靠枕在雅安找到

调查报告首次披露了“5.14”事件完整事发经过。中国民航局认为，川航“5·14”事件构成一起运输航空严重征候。

2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行重庆至拉萨3U8633航班，机上旅客119人，机组9人。飞机在航路飞行中，驾驶舱右风挡爆裂脱落，飞机失压，旅客氧气面罩脱落，机组宣布最高等级紧急状态（Mayday），飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤，飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。

2018年5月14日当天6点27分，飞机从重庆江北机场起飞，机长刘传健担任责任机长，右座副驾驶为徐瑞辰。

事发时副驾驶探出风挡的可能位置示意图

7点7分5秒，飞机座舱高度6272英尺时，飞机舱音记录器中出现“嘭”的一声闷响，机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹，机组事后描述为“非常碎非常花，全都裂了”。

7点7分10秒，舱音记录器中第二次出现“嘭”的一声，机长刘传健随即表示“我操作”。

7点7分45秒，飞机风挡玻璃在6256英尺爆裂，舱音记录器中出现连续噪音，飞机自动驾驶断开。机长人工操纵飞机，开始下降高度。飞机下降过程中，多次出现报警信息，机组同地面的联系也中断，飞行区域管制通过多种手段持续呼叫机组，但均未收到回应。

7点19分，3U8633机组两次在频率中宣布遇险信号MAYDAY，区管均予以回应，飞机地面恢复联系，飞机继续向成都机场飞行，准备备降。

7点41分，刘传健驾驶3U8633航班在成都双流机场02R跑道落地，飞机部分轮胎爆胎。

……

副驾驶破损的衬衫及其受伤的左臂

5月14日事故发生后，中国民航局随即介入调查。调查组对B-6419号机检查发现，驾驶舱右风挡缺失，飞行控制组件向右上方翘起，驾驶室舱内部分组件缺失，副驾驶徐睿晨的耳机和空勤登机证丢失，机长的电子飞行手册丢失，头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域，右侧3、4号主轮易熔塞熔化，轮胎泄压，胎皮完好。

报告显示，2019年7月26日，雅安市宝兴县当地居民在一座海拔4273m高山上，找到了丢失的飞机组件，同时被发现的还有头等舱靠枕。

披露“英雄机长”处理细节：高空缺氧飞行近20分钟

调查报告中披露了更多“英雄机长”刘传健应对此次事故的细节。

飞机右风挡第一次出现裂纹后，副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料，左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹，第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后，机长立即执行下降程序。在下降过程中，副驾驶查找相关程序时右风挡脱落，座舱爆炸性失压，机组转为处置座舱失压。

风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压，副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位，此时右座侧杆出现向前，同时自动驾驶仪断开，飞机姿态瞬间急剧变化，机长立即人工操纵飞机。

机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。

调查报告显示，第二机长梁鹏进入驾驶舱后，通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机。在发现机长没有佩戴氧气面罩后，立即进行了提醒；机长刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“MAYDAY”、“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图；第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流，相互鼓励，第二机长不时为机长和副驾驶揉搓肩膀和手臂，以缓解寒冷带来的不适，“事件处置过程中，机组表现出了较强的驾驶舱管理能力。”

2018年5月14日至5月15日，刘传健、梁鹏、徐瑞辰3名飞行机组成员在成都市第一人民医院进行了电测听检查，机长和副驾驶的听力有下降，第二机长未见明显异常。副驾驶在医院检查后诊断为“高频轻度感音神经性耳聋 (高空气压伤)”。落地以后，机组3人陆续出现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状，第二机长右前臂皮下出现两颗红色斑点，这些可能是高空减压病的症状。机组3人经过20余次高压氧舱治疗，症状明显改善，恢复良好。

第一时间连线川航集团：同厂家同型号风挡已全部更换

民航局调查组对于风挡玻璃爆裂进行了结论，本次事件的最大可能原因是：B-6419 号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

调查显示，B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件，制造和安装方面无异常记录，无异常维护记录，无异常维护历史，当天没有故障保留，飞行前检查期间没有损坏报告。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。

事故报告向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议，包括建议空客基于川航“5·14”事故和历史类似事件建立失效模式，评估并改进风挡设计、选材和制造工艺，防止水汽侵入和存留在电加温系统，降低电弧产生的可能性，避免双层结构玻璃破裂；研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空中客车公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制，确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。

记者第一时间联系到川航集团董事长李海鹰，他透露，与“5.14”事件中飞机同型号所有涉及的同批次和同厂家的产品，在前年均已更换。

此前报道

四川的8633，成都叫你！川航遇险客机陆空通话（实录）

四川航空3U8633航班紧急降落事件牵动人心。

央视新闻频道面对面节目播出了关于此次事件的调查节目，节目采访了机长刘传健及机组成员，并曝光了机长和空中交通管制人员（ATC）的“超淡定”对话录

录音显示，在飞机出现故障后，机长十分沉着冷静地与ATC进行联系，“现在…有点故障”，申请下降高度和返航。

而在报告完“风挡裂了”、将备降成都后，随着一阵巨大的杂音，机组方面“陷入了沉默”。ATC和空中其他机组人员多次连续呼叫“四川8633”，都无人作出应答。

之前网上有传一份这样的录音，与此次央视节目中的一样

2018年5月14日，3U8633航班从重庆起飞，在成都区域巡航阶段，驾驶舱右座前风挡玻璃破裂脱落，机组实施紧急下降。

机长刘传健在接受采访时表示，巡航过程中，他看到驾驶舱右座前风挡玻璃呈网状破裂，机组立即向ATC报告，“出现故障，准备返航。”

录音中可以听到，机长在意识到出现故障后，便联系ATC报告说，“现在…有点故障，申请下降高度”。

ATC同意申请，要求8633航班“下8400米保持”。而机长则告知说，航班因风挡破裂，需要返航。

ATC立即和机长确认航班的返回地点，机长表示将会备降成都。

之后录音中便听到了一段疑似风挡破裂的风噪声。

20几秒后，ATC连续呼叫8633航班，要求其连续右转飞崇州。

但此时机组已和ATC失去联系……

之后ATC启用紧急频道121.5，和空中其他机组一起呼叫8633航班。

ATC：“成都叫你”

其他机组：“四川8633，成都叫你”

西藏9823：“四川的8633，成都叫你”

其他机组：“8633，12337叫你”

但直至录音结尾，8633机组始终没有应答。

媒体此前报道，8633航班机长刘传健事后接受采访时曾表示，他在向ATC报告后不到一秒钟，便“听到‘砰’的一声巨响，转头看到副驾驶半个身子飞出窗外，随之飞机开始下落、速度增加。”

如今，刘传健接受采访时，详细回忆了事发时的情景—— 

刘传健：在第一声爆炸之前整个前期没有任何异样。

记者：你说出现了一声爆炸？

刘传健：对，巡航过程中发生了一声爆炸。

记者：突发的爆炸声来自哪里，你当时第一判断是什么？刘传健：当时的第一判断就是发生了一声爆炸，爆裂的声音，我和副驾驶同时发现爆裂的时候有异样，我们马上会做检查就感觉不正常，同时发现副驾驶前挡风玻璃裂纹了。

记者：当时爆炸声音有多大，给我们描述一下声音的感觉？比如过去爆米花那些东西是那种声音吗？

刘传健：对，爆米花这个声音，至少有这个声音。

记者：声音那么高，在密闭的空间，这个分贝非常大了。刘传健：对，当时一下，很惊愕的一种状态，所以我的动作后面非常快。

记者：但是在这种应急反应下，对你而言作为机长你第一个要采取的措施是什么？

刘传健：摸，用手感受我们玻璃的情况，就像我刚才前面讲的一样，我们玻璃有好几层，各层的结构不一样，如果外层，中层，它有三层玻璃，如果是里面，书上写了，有裂纹，告诉我们它的受力层受到破坏了。

记者：您当时用手摸玻璃当时感受的状态是什么？刘传健：有划手的感觉，我是用手指轻轻摸的。

记者：就是有裂纹吗？

刘传健：对，有裂纹，就是划手，割手的感觉，我知道肯定是里面一层坏了。

记者：内层坏了，对你而言意味着什么？刘传健：意味着飞机的承受能力下降了，但并不一定坏，我的教科书告诉我，它承受力会减少。

记者：你和副驾驶有交流吗？刘传健：没有交流，这时候我第一下，拿着话筒同时下高度，我跟我们空管说我要下高度返航成都。

记者：为什么会做这样的决定？刘传健：它承受力受到破坏，可能飞机就有故障要发生。

民航客机的风挡玻璃通常有外层、中层和内层三层，而且其韧性和抗压能力是普通玻璃的两三千倍。

一般理论认为，即使内层玻璃破裂，中层和外层玻璃仍能抵挡机舱内外两倍的压差。

但出于职业敏感，来不及和其他机组人员商量，刘传健迅速做出了立即返航最近的成都机场的决定。

记者：当时离成都有多远？

刘传健：大概有150公里左右。

记者：是已经超越成都了还是没到成都？刘传健：过了过了。

记者：过了成都100多公里，返航成都。

刘传健：对。

事后看，从事故发生的那一刻起，每一个决定都至关重要，每一秒的时间都变得弥足珍贵。

因为对于高速飞行中的飞机来说，稍微的犹豫不决都会让飞机在短短的时间里飞出更远的距离，使下一步的自救变得遥不可及或根本不可能。

刘传健调转机头，同时抓起话筒向地面管制部门发出“风挡裂了，我们决定备降成都”的信息。

记者：塔台的指示呢？刘传健：没有。因为我把话报完，刚刚说完话可能他就关了，但是这时候整个玻璃就爆了。

记者：就在报话的那一刹那？刘传健：对，我说完可能还没有完的时候，这时候就爆了。爆了三次，没有反应了当时，肯定是应激的那种情况，可能当时我就当我睁开眼的时候。

记者：你是想第一本能保护？刘传健：没有保护，我根本没有想到它会爆炸，可能就是听到一声，本能眨一下眼或者什么的是这样的，当我睁开眼看到他的时候。

记者：看到副驾的时候？刘传健：对，都已经挂在那儿了。半个身体是在窗外的。

记者：当时的状态是整个下半身都在窗外，还是上半身？

刘传健：上半身，上半身在窗外。

记者：上半身不是有安全带和固定吗？刘传健：我们的副驾驶在巡航过程中，我们是可以放松一点的，然后他就只系了这个腿部的安全带，没有系那个肩带，所以他就被往外吸了，爆炸的时候内外是有压差的，当时压差是七点几。

记者：人会马上被吸出去？刘传健：一下就出去了。

记者：但是对那个时候来讲其实你内心有多少把握？刘传健：其实那时候我真没把握，其实我当时心里，也是喊完了，完了。

十分庆幸的是，当天在民航各保障单位密切配合下，机组正确处置，8633航班最终安全备降成都双流机场，所有乘客平安落地，有序下机并得到妥善安排。

来源：综合川报观察 人民日报 观察者网

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