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大量细节披露!3U8633备降事件调查报告公布:机长缺氧飞行近20分钟

2020-06-02 17:44 北晚新视觉网综合 TF020

6月2日,川航“5·14”事件调查报告公布。这份长达131页的调查报告不仅披露了事件原因,还首次披露了事件全过程及“英雄机长”应对事件的更多细节。

首次披露事件全程:头等舱靠枕在雅安找到

调查报告首次披露了“5.14”事件完整事发经过。中国民航局认为,川航“5·14”事件构成一起运输航空严重征候。

2018年5月14日,四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行重庆至拉萨3U8633航班,机上旅客119人,机组9人。飞机在航路飞行中,驾驶舱右风挡爆裂脱落,飞机失压,旅客氧气面罩脱落,机组宣布最高等级紧急状态(Mayday),飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤,飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。

2018年5月14日当天6点27分,飞机从重庆江北机场起飞,机长刘传健担任责任机长,右座副驾驶为徐瑞辰。

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事发时副驾驶探出风挡的可能位置示意图

7点7分5秒,飞机座舱高度6272英尺时,飞机舱音记录器中出现“嘭”的一声闷响,机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹,机组事后描述为“非常碎非常花,全都裂了”。

7点7分10秒,舱音记录器中第二次出现“嘭”的一声,机长刘传健随即表示“我操作”。

7点7分45秒,飞机风挡玻璃在6256英尺爆裂,舱音记录器中出现连续噪音,飞机自动驾驶断开。机长人工操纵飞机,开始下降高度。飞机下降过程中,多次出现报警信息,机组同地面的联系也中断,飞行区域管制通过多种手段持续呼叫机组,但均未收到回应。

7点19分,3U8633机组两次在频率中宣布遇险信号MAYDAY,区管均予以回应,飞机地面恢复联系,飞机继续向成都机场飞行,准备备降。

7点41分,刘传健驾驶3U8633航班在成都双流机场02R跑道落地,飞机部分轮胎爆胎。

……

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副驾驶破损的衬衫及其受伤的左臂

5月14日事故发生后,中国民航局随即介入调查。调查组对B-6419号机检查发现,驾驶舱右风挡缺失,飞行控制组件向右上方翘起,驾驶室舱内部分组件缺失,副驾驶徐睿晨的耳机和空勤登机证丢失,机长的电子飞行手册丢失,头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域,右侧3、4号主轮易熔塞熔化,轮胎泄压,胎皮完好。

报告显示,2019年7月26日,雅安市宝兴县当地居民在一座海拔4273m高山上,找到了丢失的飞机组件,同时被发现的还有头等舱靠枕。

披露“英雄机长”处理细节:高空缺氧飞行近20分钟

调查报告中披露了更多“英雄机长”刘传健应对此次事故的细节。

飞机右风挡第一次出现裂纹后,副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料,左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹,第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后,机长立即执行下降程序。在下降过程中,副驾驶查找相关程序时右风挡脱落,座舱爆炸性失压,机组转为处置座舱失压。

风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压,副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位,此时右座侧杆出现向前,同时自动驾驶仪断开,飞机姿态瞬间急剧变化,机长立即人工操纵飞机。

机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩,但由于左手操纵侧杆,氧气面罩位于身体左后侧,且飞机抖动剧烈,主要精力用于控制状态,使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地,机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。

调查报告显示,第二机长梁鹏进入驾驶舱后,通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机。在发现机长没有佩戴氧气面罩后,立即进行了提醒;机长刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“MAYDAY”、“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图;第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流,相互鼓励,第二机长不时为机长和副驾驶揉搓肩膀和手臂,以缓解寒冷带来的不适,“事件处置过程中,机组表现出了较强的驾驶舱管理能力。”

2018年5月14日至5月15日,刘传健、梁鹏、徐瑞辰3名飞行机组成员在成都市第一人民医院进行了电测听检查,机长和副驾驶的听力有下降,第二机长未见明显异常。副驾驶在医院检查后诊断为“高频轻度感音神经性耳聋 (高空气压伤)”。落地以后,机组3人陆续出现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状,第二机长右前臂皮下出现两颗红色斑点,这些可能是高空减压病的症状。机组3人经过20余次高压氧舱治疗,症状明显改善,恢复良好。

第一时间连线川航集团:同厂家同型号风挡已全部更换

民航局调查组对于风挡玻璃爆裂进行了结论,本次事件的最大可能原因是:B-6419 号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损,风挡内部存在空腔,外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低,在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

调查显示,B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件,制造和安装方面无异常记录,无异常维护记录,无异常维护历史,当天没有故障保留,飞行前检查期间没有损坏报告。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。

事故报告向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议,包括建议空客基于川航“5·14”事故和历史类似事件建立失效模式,评估并改进风挡设计、选材和制造工艺,防止水汽侵入和存留在电加温系统,降低电弧产生的可能性,避免双层结构玻璃破裂;研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空中客车公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制,确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。

记者第一时间联系到川航集团董事长李海鹰,他透露,与“5.14”事件中飞机同型号所有涉及的同批次和同厂家的产品,在前年均已更换。

此前报道

四川的8633,成都叫你!川航遇险客机陆空通话(实录)

四川航空3U8633航班紧急降落事件牵动人心。

央视新闻频道面对面节目播出了关于此次事件的调查节目,节目采访了机长刘传健及机组成员,并曝光了机长和空中交通管制人员(ATC)的“超淡定”对话录

录音显示,在飞机出现故障后,机长十分沉着冷静地与ATC进行联系,“现在…有点故障”,申请下降高度和返航。

而在报告完“风挡裂了”、将备降成都后,随着一阵巨大的杂音,机组方面“陷入了沉默”。ATC和空中其他机组人员多次连续呼叫“四川8633”,都无人作出应答。

之前网上有传一份这样的录音,与此次央视节目中的一样

2018年5月14日,3U8633航班从重庆起飞,在成都区域巡航阶段,驾驶舱右座前风挡玻璃破裂脱落,机组实施紧急下降。

机长刘传健在接受采访时表示,巡航过程中,他看到驾驶舱右座前风挡玻璃呈网状破裂,机组立即向ATC报告,“出现故障,准备返航。”

录音中可以听到,机长在意识到出现故障后,便联系ATC报告说,“现在…有点故障,申请下降高度”。

ATC同意申请,要求8633航班“下8400米保持”。而机长则告知说,航班因风挡破裂,需要返航。

ATC立即和机长确认航班的返回地点,机长表示将会备降成都。

之后录音中便听到了一段疑似风挡破裂的风噪声。

20几秒后,ATC连续呼叫8633航班,要求其连续右转飞崇州。

但此时机组已和ATC失去联系……

之后ATC启用紧急频道121.5,和空中其他机组一起呼叫8633航班。

ATC:“成都叫你”

其他机组:“四川8633,成都叫你”

西藏9823:“四川的8633,成都叫你”

其他机组:“8633,12337叫你”

但直至录音结尾,8633机组始终没有应答。

媒体此前报道,8633航班机长刘传健事后接受采访时曾表示,他在向ATC报告后不到一秒钟,便“听到‘砰’的一声巨响,转头看到副驾驶半个身子飞出窗外,随之飞机开始下落、速度增加。”

如今,刘传健接受采访时,详细回忆了事发时的情景—— 

刘传健:在第一声爆炸之前整个前期没有任何异样。

记者:你说出现了一声爆炸?

刘传健:对,巡航过程中发生了一声爆炸。

记者:突发的爆炸声来自哪里,你当时第一判断是什么?刘传健:当时的第一判断就是发生了一声爆炸,爆裂的声音,我和副驾驶同时发现爆裂的时候有异样,我们马上会做检查就感觉不正常,同时发现副驾驶前挡风玻璃裂纹了。

记者:当时爆炸声音有多大,给我们描述一下声音的感觉?比如过去爆米花那些东西是那种声音吗?

刘传健:对,爆米花这个声音,至少有这个声音。

记者:声音那么高,在密闭的空间,这个分贝非常大了。刘传健:对,当时一下,很惊愕的一种状态,所以我的动作后面非常快。

记者:但是在这种应急反应下,对你而言作为机长你第一个要采取的措施是什么?

刘传健:摸,用手感受我们玻璃的情况,就像我刚才前面讲的一样,我们玻璃有好几层,各层的结构不一样,如果外层,中层,它有三层玻璃,如果是里面,书上写了,有裂纹,告诉我们它的受力层受到破坏了。

记者:您当时用手摸玻璃当时感受的状态是什么?刘传健:有划手的感觉,我是用手指轻轻摸的。

记者:就是有裂纹吗?

刘传健:对,有裂纹,就是划手,割手的感觉,我知道肯定是里面一层坏了。

记者:内层坏了,对你而言意味着什么?刘传健:意味着飞机的承受能力下降了,但并不一定坏,我的教科书告诉我,它承受力会减少。

记者:你和副驾驶有交流吗?刘传健:没有交流,这时候我第一下,拿着话筒同时下高度,我跟我们空管说我要下高度返航成都。

记者:为什么会做这样的决定?刘传健:它承受力受到破坏,可能飞机就有故障要发生。

民航客机的风挡玻璃通常有外层、中层和内层三层,而且其韧性和抗压能力是普通玻璃的两三千倍。

一般理论认为,即使内层玻璃破裂,中层和外层玻璃仍能抵挡机舱内外两倍的压差。

但出于职业敏感,来不及和其他机组人员商量,刘传健迅速做出了立即返航最近的成都机场的决定。

记者:当时离成都有多远?

刘传健:大概有150公里左右。

记者:是已经超越成都了还是没到成都?刘传健:过了过了。

记者:过了成都100多公里,返航成都。

刘传健:对。

事后看,从事故发生的那一刻起,每一个决定都至关重要,每一秒的时间都变得弥足珍贵。

因为对于高速飞行中的飞机来说,稍微的犹豫不决都会让飞机在短短的时间里飞出更远的距离,使下一步的自救变得遥不可及或根本不可能。

刘传健调转机头,同时抓起话筒向地面管制部门发出“风挡裂了,我们决定备降成都”的信息。

记者:塔台的指示呢?刘传健:没有。因为我把话报完,刚刚说完话可能他就关了,但是这时候整个玻璃就爆了。

记者:就在报话的那一刹那?刘传健:对,我说完可能还没有完的时候,这时候就爆了。爆了三次,没有反应了当时,肯定是应激的那种情况,可能当时我就当我睁开眼的时候。

记者:你是想第一本能保护?刘传健:没有保护,我根本没有想到它会爆炸,可能就是听到一声,本能眨一下眼或者什么的是这样的,当我睁开眼看到他的时候。

记者:看到副驾的时候?刘传健:对,都已经挂在那儿了。半个身体是在窗外的。

记者:当时的状态是整个下半身都在窗外,还是上半身?

刘传健:上半身,上半身在窗外。

记者:上半身不是有安全带和固定吗?刘传健:我们的副驾驶在巡航过程中,我们是可以放松一点的,然后他就只系了这个腿部的安全带,没有系那个肩带,所以他就被往外吸了,爆炸的时候内外是有压差的,当时压差是七点几。

记者:人会马上被吸出去?刘传健:一下就出去了。

记者:但是对那个时候来讲其实你内心有多少把握?刘传健:其实那时候我真没把握,其实我当时心里,也是喊完了,完了。

十分庆幸的是,当天在民航各保障单位密切配合下,机组正确处置,8633航班最终安全备降成都双流机场,所有乘客平安落地,有序下机并得到妥善安排。

来源:综合川报观察 人民日报 观察者网

流程编辑:TF020

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