北京市医疗保障局待遇保障处处长杨菁（中）做客北京城市广播直播间

据介绍，“北京普惠健康保”是专为北京医保参保人定制，紧密衔接基本医疗保险的一款普惠的商业健康医疗保险产品，旨在进一步提高广大北京医保参保人员抗大病风险能力，是北京多层次医疗保障体系的重要组成部分。该产品由北京市医疗保障局、北京市金融监管局共同指导，由北京银保监局负责监督。

“北京普惠健康保”保额共计300万元，除基本医疗保险目录内高额个人自付医疗费用（保额100万）外，基本医疗保险目录外住院自费费用（保额100万）和高额特定药品费用（包括国内特药保额50万元，国外特药保额为50万元，合计保额100万元）。

该产品保障涵盖的100种海内外特药主要针对本市参保群众高发肿瘤病种，如肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、白血病，包含治疗1-4期用药，保障了病人用药可及性。患者不出国门，便可同步用到世界上最新最好的药品。

热点答疑——

问：年轻人可以上商业医保的，就不用再买“北京普惠健康保”了？

答：年轻人上这个保险是有必要的。首先，这是一个保障预期风险的产品，保障内容全面，保障额度适用性强。特别要强调的是，这个保险对于被保险人赔付标准的认定，以其首次投保前的健康状况为准，若首次投保前被保险人无特定既往症，连续投保过程中发生特定疾病，将仍可参照健康人群标准获得赔付，年轻人群更应在身体健康时参保。

问：单位有补充医疗保险，报销所有“自付一”，我再上一个这个，可以重复报销吗？

答：首先单位的补充医疗保险一般只承担门诊和住院的“自付一”费用，无法覆盖“自付二”和“自费”费用，“特药保障”和“增值服务”更是极少在单位的补充医疗保险中出现。

此外，单位的补充医疗保险一般门诊的保障额度为1-2万，住院的保障额度为5万左右，相比之下“北京普惠健康保”300万的保障额度，能够使广大参保人更加安心。因此，单位的补充医疗保险与“北京普惠健康保”并不冲突，两者同时配置，能够更好地解决医疗费用负担问题。

问：父母都有高血压糖尿病，可以参保吗？

答：可以参保的。“北京普惠健康保”突破商业健康保险限制，对于参保人群不设置健康状况等限制条件。对于五类特定既往症人群（恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病、肺部疾病、系统性红斑狼疮等其他类疾病），通过提高免赔额、降低赔付比例的方式，实现“可投保、可理赔”。

但是，并非所有高血压、糖尿病患者都是特定既往症人群。若患有糖尿病或者高血压为三级及以上的情况，将以特定既往症人群的身份参保“北京普惠健康保”，并按照相应人群的赔付比例进行赔付。相比之下，全国绝大多数“惠民保”产品都是既往症可投保，但既往症相关的医疗花费不予赔付。

问：“北京普惠健康保”是不是和一些百万医疗险有相似之处？

答：“惠民保”和“百万医疗”都是针对医疗费用进行报销的健康保险，保障额度都很高，均可达到百万以上，且一般附加特药费用保障，并同时提供一些增值服务。

两者之间也存在很多差异：

问：有人说这款产品的免赔额高，普通疾病根本达不到，这是怎么回事？

答：免赔额是指商业保险产品报销的起付线。针对“北京普惠健康保”这个产品，就是被保险人的医疗费用只有超过一定额度，保险公司才启动理赔。

医保内责任，即医保内门诊和住院医疗费用，保障方案与基本医保的大病政策衔接，以北京市当年大病医疗保障起付标准作为免赔额；医保外责任，即医保外住院医疗费用的自费部分，免赔2万元（特定既往症人群免赔4万元）；特药责任，即国内医院门诊处方和海南定点医疗机构购买的特殊药品费用赔付保障，免赔额分别为2万元。

“北京普惠健康保”作为基本医保的补充保险，医保内门诊和住院医疗费用保障的免赔额与大病医疗保障起付标准同步。

“北京普惠健康保”保障的目标，主要是解决高额医疗费用带来的个人和家庭的支出性风险。参保人基本的医疗费用负担已由社会保险制度解决了，目前北京市基本医疗保险目录内报销的水平已经很高，门诊住院总体报销比例在85%左右，门诊封顶线2万元，住院封顶线也达到50万元，而且还有大额费用二次报销的保障。北京普惠健康保是在基本医疗保险基础上，解决参保人较高的医疗费用负担。尤其对于自费的部分，是针对所有参保群体的风险保障。

所以，从北京市的人均可支配收入看，免赔额本身并不会对患大病群体造成支付负担，而高额医疗费用支出则是的个人和家庭系统性风险，解决的是因病致贫的问题。

问：去年北京推出了一个“京惠保”，和这个产品有什么区别？

答：从产品性质上来讲，“北京普惠健康保”是专为北京医保参保人定制，紧密衔接基本医疗保险的一款普惠的商业健康保险产品，是北京多层次医疗保障体系的重要组成部分，由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，由北京银保监局负责监督。“京惠保”是一个单纯由商业保险公司开发的，一款商业健康保险。

相比之下，“北京普惠健康保”在这几方面均有明显优势：

一是保障全。包括基本医疗保险目录内高额个人自付医疗费用、基本医疗保险目录外住院自费费用，而“京惠保”只承担基本医疗保险目录内部分住院“自付一”费用。

二是既往症可保可赔付。五类特定既往症人群可保可赔付，不用担心被拒保，而“京惠保”既往症人群虽然可投保，但是相关费用不予赔付。

三是百种海内外高额特药。针对北京地区高发疾病匹配出适合北京地区人群实际情况的100种海内外高额特药，包含25种国内特药和75种海外特药，而“京惠保”仅提供17种国内特药保障。

四是“北京普惠健康保”产品赠送所有参保人员线下照护类的增值服务，包含5次复查陪诊或上门护理服务，是老百姓能够实实在在体验到的服务。首年投保更是将服务期限延长3个月，达到15个月。

（原标题：“北京普惠健康保”究竟用不用得上？官方解答来了）

来源：北京日报客户端 记者：潘福达

流程编辑：TF060