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29岁妈妈3年前剖腹产一女儿,如今再做流产并不容易

2019-08-18 09:38 北京晚报 TF018

病人29岁,3年前剖腹产一女儿。来找我是因为又“有”了,要做流产。因为子宫上的瘢痕,门诊不敢直接做而收入了病房。

作者:关菁


资料图 新华社供图

遇到瘢痕子宫妊娠的病人,我们最怕的一件事就是:胚胎长在瘢痕的位置。因为子宫的瘢痕部位没有正常的肌纤维,都是些瘢痕组织,这些组织弹性差,没有收缩能力。一旦胚胎脱落,这些组织不能及时收缩,会造成大出血,轻则切除子宫,重则危及生命。

这患者恰恰就是子宫瘢痕部位的宫内妊娠。而且B超显示:胎囊形成的包块突向了子宫的浆膜层,距离浆膜层只有0.5厘米。这意味着,一旦胚胎向外面再生长0.5厘米,子宫就可能拦腰裂开,下段的动脉静脉就变成了打开的水龙头……

病人和她丈夫一开始想得挺简单,住院一两天,做完流产就出院。所以当我带着大队人马查房到她床前告诉她情况的严重性时,她有点不知所措了。

药物流产不行吗?不行!胚胎脱落后需要子宫收缩止血,可是瘢痕的位置没有这个能力。

那人流呢?也不行!刮勺随时可能穿透子宫下段造成子宫穿孔危及子宫甚至生命。

以前遇到这类病例,要么开腹切除瘢痕部位的妊娠,如果遇到无法控制的出血就随时切除子宫。

因为做瘢痕部位的切除而保留子宫,可能会出现另一个后果:胎盘组织的滋养细胞在没有全部切除的子宫肌层继续生长,使术后血中的HCG水平(胚胎发育质量的重要指标)一直徘徊在不高不低但绝不正常的水平,最后或者用化疗的方式解决,或者还要切除子宫。所以遇到这种问题,多半采取直接切除子宫的做法。

几年来,我遇到过差不多十个这样的患者了,为保留患者的子宫,我们大多采用的是另一种方式:介入治疗。

所谓介入疗法,就是在放射科的协助下,把双侧子宫动脉用明胶海绵或其他的止血纤维物质填塞,使子宫暂时没有过大的血液供应。然后在48小时内,子宫侧枝循环暂时还没有建立起来的空档间,用最快的速度在B超下刮出胚胎。等到子宫又有了大量血液供应时,胚胎的创面已经基本愈合了。

这样的办法还可以用来处理子宫颈的妊娠,或者不可抑制的产后子宫出血。应该说,这个办法让我们能保留住90%的患者的子宫不被切除。

向病人和家属讲解了病情,详细介绍了我们的治疗方案,同时也交待了可能的并发症——还有最坏的一种可能,就是栓塞做了,清宫也做了,但仍有一部分突向子宫浆膜面的滋养细胞继续生长,到时候仍然有可能子宫出血,也仍然有可能切除子宫。如果不愿意接受这个可能出现的结果,可以选择直接手术的方案。

病人和她丈夫考虑了差不多一整天,然后选择了放射介入加清宫手术的方案。术前患者的血HCG水平为65000单位。

栓塞如期进行,刮宫也如期进行。手术虽然刮出了一小团的绒毛组织(这是人流成功的标志),但B超下清楚地看到还有一片低回声区在我刮勺的前方,距离浆膜层只有不到1厘米远,我手下的感觉也像是刮在一块豆腐上面。明知道前面还是胚胎的组织,我和助手们却都不敢强行刮下去了,因为继续刮宫的结果很可能是穿孔。

于是我们决定就此住手,两天后根据血HCG的结果再决定下一步的治疗。

两天后的血HCG上升到75000单位。这是那一点点不得不留下来的滋养细胞顽强地生长了。

第三天,我们在B超的引导下向那一片区域打入了50毫克的MTX(一种杀死胚胎的药物)。又两天后,血HCG70000单位。再观察两天,是68000单位。化疗药物仍然没有杀死那些顽强的滋养细胞。病人家属先支撑不住了,说实在不行干脆切了子宫吧。可是病人不愿意,她问我还有没有别的办法。

我开始给她吃米非司酮每天25毫克(一种抗孕激素制剂,目的是让那些滋养细胞失去孕激素的支持而坏死脱落)。应该说这是没有办法的办法了。

没想到奇迹真的出现了:服药第三天,HCG降到4万;第五天降到2万;第七天降到1万。

病人又来找我了,原来她住院时还没办好医保手续,所以一直都是自费。就在住院期间,医保手续办下来了,她觉得病情已经平稳,想先出院几天,然后用医保再次住院。

虽然危险,我还是答应了。这时候她的血HCG已下降到了7000单位。

也许是离家太长,也许见了孩子不愿马上又离开,反正,这病人走了三天都没有反馈给我一丝平安的消息。

用热锅上的蚂蚁来形容我那几天的心情是再贴切不过了——几乎每天夜里我都梦见一个因为子宫大出血来看急诊的病人。

 

(原标题:君子协议)

来源:北京晚报

流程编辑:TF018

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