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跨省异地就医不能自由行,外出事先参保地备案,结算执行就医地目录

2019-07-24 14:06 北京晚报 TF017

跨省异地就医住院费用直接结算是近两年医保事业的一件大事,这一服务让流动人员的就医报销有了充分的保障。截至今年5月底,跨省异地就医定点医疗机构数量为18082家,二级及以下定点医疗机构15430家,国家平台备案人数达418万人。当月跨省异地就医直接结算22.1万人次,医疗费用53.5亿元。

由于知道有了跨省异地就医直接结算的政策,于是很多跨省务工、出游、探亲或养老的人便“放心大胆”地出门了。其实,跨省异地就医不是说事先不做任何准备,随便到了哪里看病都能直接结算的,有几个注意事项需要提前做足功课,否则就会遇到各种障碍。

跨省就医前

必须先到参保地备案

参保人员需要注意,跨省异地就医住院费用直接结算必须先到参保地的经办机构进行备案。很多人会疑惑:为什么非要先去做备案呢?直接结算不就行了吗,何必多此一举?记者了解到,之所以把备案作为跨省异地就医直接结算的前置条件,主要是为了提高患者跨省就医的可靠性和成功率。

据介绍,患者到省外医院就医,涉及联网结算的主要有两个时间点:

一是办理入院登记时,此时患者的信息需要通过国家结算系统传回参保地进行确认,参保地确认以后再传回医院,医院得到参保地确认的信息以后,完成直接结算病人的入院登记。

二是办理出院结算时,患者的信息和相关费用信息需要传回参保地来计算待遇,再传回医院,医院完成与病人直接结算。而建立事先的备案制度,可以精准锁定跨省异地就医人员,极大提升系统响应速度。

同时,备案还可以将参保人员身份认定、待遇类型确认等提前完成,将基金支付历史记录、个人账户金额,以及最新联系方式等相关信息事先采集起来,将影响直接结算的隐患尽量消除在备案的过程中,从而可以更好地保证持卡入院登记和出院结算一次成功,有利于老人安心在外居住、患者放心就医。

国家医保局的官网上有异地就医专栏,参保人员可以通过网站查询异地定点医疗机构、登记备案情况、异地就医经办机构、跨省异地就医费用、社会保障卡服务渠道、统筹区开通信息等。

鼓励各地提供

网络、APP等备案渠道

尽管跨省异地就医已经实现了住院费用的直接结算,但有些医院还没有开通直接结算服务,而且办理备案手续有些繁琐。

国家医保局、财政部近日发布了《关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》。《通知》要求,2019年底前,力争将全国85%以上三级定点医院、50%以上二级定点医院、10%以上其他定点医院接入国家异地就医结算系统,基本满足跨省异地就医住院参保人员直接结算需求。随着统一的国家医疗保障信息平台建设,2020年底前,基本实现符合条件的跨省异地就医患者在所有定点医院住院能直接结算。同时,鼓励省级医保部门探索建立统一的省级备案渠道,提高备案工作效率。鼓励各统筹地区学习推广部分地区备案工作“零跑腿”“不见面”做法经验,为本地参保人员提供至少一种有效、便捷的备案渠道,如电话、网络、APP等。

直接结算执行就医地药品目录

另外,还有一个重要的事情需要注意——跨省异地就医住院费用直接结算和手工报销时,基本医疗保险结算基金起付标准、支付比例和最高支付限额均执行参保地政策。

但是,直接结算执行就医地基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,手工报销仍执行参保地目录范围及有关规定。也就是说,如果参保人员的参保地是北京,但在上海居住期间产生了医疗费用,虽然支付比例是按北京的标准执行,但哪些药品、诊疗项目可以报销,哪些不可以报销,就不是按北京的标准了,而是执行上海的规定。这里列出几个人员流动相对频繁的几个大城市的医保特殊规定,参保人员如果要到这几个地方去,需要先做好功课,了解当地的政策。

■广州市

白内障人工晶体等报销标准有限额

广州市医保参保人员进行白内障手术发生的人工晶体材料费用,按不高于1800元/个的标准纳入统筹基金支付范围;参保人员住院治疗发生的符合规定的人工耳蜗费用,按不高于76000元/个的标准纳入统筹基金支付范围。此外,广州市暂未对其他高值耗材制定相关的限价政策或支付标准。

■上海市

部分耗材个人先付20%或30%

对于人工晶体、心脏瓣膜、冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架、外周血管和神经血管疾病介入治疗材料、胰岛素注射笔用针头,使用国产或合资所发生的材料费,先由参保人员按20%比例现金自付;使用进口所发生的材料费,先由参保人员按30%比例现金自付;其余费用再按基本医疗保险的规定支付。

对于心脏起搏器、人工关节、骨内固定材料、先天性心脏病介入治疗材料、门诊用造口袋、脑起搏器,采取最高支付限额纳入报销范围的办法。

■江苏省

医疗服务项目分甲乙丙三类报销

江苏省基本医疗保险医疗服务项目目录,实行统一编码、分类管理,将医疗服务项目分为甲、乙、丙三类,即参保人员不需先行自付,发生的医疗费用全部纳入报销范围按规定比例报销的为甲类;参保人员对发生的医疗费用需要先行自付一定比例,剩下再纳入报销范围按规定比例报销的为乙类;基本医保基金不予支付的为丙类。对纳入医保支付范围的医疗服务项目除外内容(允许单独收费的特殊医用材料或高值耗材)医保支付等级、比例与该医疗服务项目一致,具体的支付标准由各地确定。

外省人员在江苏省就医发生的乙类部分特殊医用耗材的个人自付比例和支付限额,即费用在5万元以下(含5万元)的特殊医用材料个人自付比例统一为10%;单个(组)材料费在5万元以上(不含5万元)的部分为自费,个人全额自付。支付限额以内的个人自付后的剩余费用由各地按医保规定予以支付。

■南京市

特殊医用材料费用报销有特殊规定

参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用,凡有费用支付上限规定的,限额以上部分由参保人员自付;限额内的费用,先由参保人员按一定比例自付,剩余部分再按基本医疗保险规定支付;上述范围外的其他特殊医用材料,基本医疗保险统筹基金和大病救助基金不予支付。

苏州市

特殊医用材料 个人先自付一定比例

《苏州市基本医疗保险诊疗服务项目管理办法》明确对纳入医保支付范围的特殊医用材料的支付标准,参保人员在定点医疗机构检查治疗时,先由个人自付一定比例,剩下的费用按医疗保险规定结付。

■浙江省

医用材料平均自理比例在5%至20%

《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定,“医用材料”和“医疗服务项目”的支付相对应。属于《省医疗服务目录》内的项目需使用的医用材料,且符合“适用项目”规定的,纳入医保支付范围。医疗服务项目不属于《省医疗服务目录》内项目范围的,该项目使用的医用材料不纳入医保支付范围。在一个治疗过程中,使用某个或某类医用材料,实行最高限额支付,超过最高限额部分的费用医保不予支付。参保人员使用医用材料,先由个人自理一定比例后,再按医保规定支付。全省平均自理比例在5%-20%。

(一)心脏起搏器、除颤器。最高限额为3万元。

(二)人工血管、血管支架:最高限额为3万元。

(三)人工晶体:最高限额为3万元。

(四)人工股骨头、人工膝关节等:最高限额为3万元。

(五)骨科脊柱内固定材料:最高限额为2万元。

(六)其他材料:单价200元以上的,累计到4万元。

■合肥市

单独收费材料个人先付20%或50%

参保人员使用符合《合肥市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以及用药范围管理暂行办法》范围内的,并经物价部门批准的可单独收费的医用材料按照乙类项目结算,其个人先付比例按材料产地分别规定,其中:国产的个人自付比例20%,进口个人自付比例50%。参保人员使用上述材料所发生的费用,在定点医疗机构直接结算。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

 

来源:北京晚报  记者代丽丽 新华社供图

流程编辑:TF017

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