国务院医疗保障行政部门负责全国医疗保障领域信用管理工作，纳入社会信用体系，具体办法由国务院医疗保障行政部门负责制定。

县级以上人民政府医疗保障行政部门应当建立欺诈骗保举报奖励制度，规范线索查办，依法保护举报人合法权益。经查证属实的，按相关规定对举报人予以奖励。

任何单位和个人有权对侵害医疗保障基金的违规违法行为进行举报、投诉。

对于定点医药机构通过不合理医疗行为、虚构医疗服务或其他方式骗取医疗保障基金支出的，经办机构应当依据签订的服务协议，给予警示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医（药）师服务资格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协议。

经办机构未按服务协议约定履行义务的，定点医药机构可以向医疗保障行政部门投诉举报，经核查属实的，由医疗保障行政部门责令限期改正，视情节轻重对经办机构主管人员和责任人员给予相应处分。

医疗保障行政部门根据违法违规情形有权作出以下处罚：警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医（药）师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门。

有关行政部门应当根据违法违规情形给予责令停业整顿、吊销执业（经营）许可证、吊销执业资格等行政处罚。对违法违规的公职人员依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

具体来说，根据情节轻重，分为以下几种处罚方式：

【情节轻微】有下列情形之一的，医疗保障行政部门给予警示约谈，造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额二倍罚款：

（一）定点医药机构无正当理由不按时向医疗保障行政部门报告信息的，首次漏报、少报、瞒报信息的；

（二）医药服务行为真实存在，但申报项目、金额与真实服务行为不相符，差别不大的；

（三）其他社会影响不大、情节轻微的违法行为。

【情节较重】有下列情形之一的，医疗保障行政部门通知经办机构中止医保服务协议6个月；造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额三倍罚款：

（一）定点医药机构向医疗保障行政部门漏报、少报信息2次及以上的；

（二）医药服务行为部分真实，但所申报数量与实际情况不符的；

（三）1年后2年内再次发生第二十八条违法行为的；

（四）违法数额较大的；

（五）其他社会危害后果较重的违法行为。

【情节严重】有下列情形之一的，医疗保障行政部门通知医疗保障经办机构解除医保定点服务协议、解除医（药）师服务资格，三年内不得申请医保资格；造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额四倍罚款：

（一）定点医药机构向医疗保障行政部门隐瞒不报信息2次及以上的；

（二）伪造、变造票据处方骗取医疗保障基金支出，或倒卖基本医疗保险药品和耗材的；

（三）医药服务行为全部虚假，虚报骗取医疗保障基金支出的；

（四）6个月后1年内再次发生第二十八、二十九条违法行为的；

（五）违法数额巨大的；

（六）其他社会危害后果严重的违法行为。

【情节特别严重】有下列情形之一的，医疗保障行政部门责令医疗保障经办机构解除医保定点服务协议、解除医（药）师服务资格，不再具有申请医保定点资格，造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额五倍罚款：

（一）定点医药机构故意向医疗保障行政部门报告虚假信息的；

（二）组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出，造成恶劣社会影响的；

（三）违法数额特别巨大的；

（四）6个月内再次发生第二十八、二十九、三十条违法行为的；

（五）其他社会危害后果特别严重，被追究刑事责任的。

参保人员及医疗救助对象将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的，由医疗保障行政部门追回医疗保障基金，暂停其联网结算待遇不超过12个月，并视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款。

参保人员及医疗救助对象伪造变造票据、处方、病历等证明材料骗取医疗保障基金的，由医疗保障行政部门追回医疗保障基金，暂停其联网结算待遇不超过12个月，并处违法数额五倍罚款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

县级以上医疗保障行政部门或者其他有关行政部门工作人员在医疗保障基金监督管理工作中违反《行政机关公务员处分条例》规定的，视情形由该行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予相应行政处分；对涉嫌犯罪的，由该行政部门依法移送公安机关或者监察机关。

经办机构及其工作人员违反有关规定的，由同级医疗保障行政部门责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；对涉嫌犯罪的，由该行政部门依法移送公安机关或者监察机关。

来源：北京晚报 记者：代丽丽

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