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美国游突发急症身亡保险拒赔,死者妻儿索赔今获北京海淀法院支持

2019-04-04 15:19 北京晚报 TF003

韩先生随团赴美旅游期间突发急性病去世,生前旅行社为他投保了一份保险,因认为保险公司未提示说明“免责条款”而免除了其自身保险责任,韩先生的妻子王女士与其儿子小韩遂起诉,要求保险公司给付“旅游突发急性病身故”保险金25万元及“丧葬处理”保险金1.6万元。今天(4月4日)海淀法院审结此案,判决保险公司支付旅游突发急性病身故险及丧葬处理险保险金共26.6万元。

资料图 法庭 张风摄

死者的法定继承人王女士和小韩称,去年6月7日,韩先生在美国旅游时突发“急性缺血性脑卒中”。经当地抢救无效,于当月19日去世,并在当地火化。去年8月,王女士及小韩向保险公司申请给付保险金,但之后保险公司送达了《意健险案件理赔决定通知书》,决定不给付保险金。其理由是:旅游突发急性病身故这种保险责任的定义是“突发急性病引起死亡且死亡时间在保险期内并距发病不得超过七天”,而死者从病发到病故超过了7天,且病故时不在保险期内。王女士及小韩仔细阅读保单,并未发现“突发急性病身故”保险责任的界定之类的表述,遂诉至法院。

法庭上,保险公司称死者韩先生承保情况属实,保险公司给投保人北京一旅行社出具了保单。投保单写明,保险条款可登录网站查询,写明了保险责任的界定,保险公司已尽到告知义务。投保单写明投保前请阅读保险条款。保险条款第七条保险责任明确写明,保险责任的定义是突发急性病引起死亡,且死亡时间在保险期内并距发病不得超过7天。但韩先生从病发到病故超过7天,且死亡时间换算成北京时间已超过保险期间。

经审理后法院认为,依照保险法规定,订立保险合同采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应附格式条款,保险人应向投保人说明合同内容。现保险单仅载明,“本保单保险条款请登录保险公司官网查询,请仔细阅读相应条款,责任免除详见条款‘责任免除’部分。”该条内容仅能认定保险公司要求投保人阅读保险条款内容,无法证明其已主动履行交付格式条款的义务。据此法院认定,保险公司订立合同时未能向投保人北京一旅行社说明合同条款的内容。

因未履行一般说明义务,保险公司能否有权依照保险条款对突发急性病身故保险责任内容拒赔?法院认为,保险单与保险条款中关于保险责任的内容表述不一。保险单第二项保险责任处,仅写明有旅游突发急性病身故(保险金额25万元)、丧葬处理(保险金额1.6万元),保险单并未对身故时间作出限制。而保险条款则对突发急性病身故保险责任作出7日内身故的限制时间,故保险单与保险条款中的保险责任范围存在差异。在投保人尚未知悉的情况下,保险公司不应任意对保险责任作出限制性规定,并以此重新确定双方保险责任范围。另外,诉争保险条款并未向投保人说明,而保险条款中的保险责任与保险单中载明的保险责任存在明显差异,如继续适用,则会对被保险人权利造成侵害。据此,法院认定,保险条款中保险责任与保险单记载的保险责任不同的内容,对于被保险人不产生法律意义上的约束力,保险公司不得援引该内容拒绝承担保险责任。

至于保险公司抗辩韩先生身故时间已超过保险期间,法院认为,保险公司此项辩称混淆了被保险人死亡时间与保险事故发生时间之区别。韩先生因突发急性病住院治疗,虽其死亡时间已超过保险期间,基于保险法上近因原则,结合《死亡证明书》可知,其死亡原因为急性缺血性脑卒中,该病因是导致其身故的直接原因,保险公司也认可此疾病类型符合急性病定义,且保险条款中亦未规定死亡时间超过保险期间不赔付。保险金的赔付应以保险事故是否发生在保险期间内作为核算的依据,只要损失与保险事故发生之间存在直接因果关系,保险公司就应依约赔付。

一审宣判后,双方未明确表示是否上诉。

来源 北京晚报 记者 林靖 宋硕 编辑 王宁江

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