插图 宋溪

事实上，“一张床”的改革涉及到海量细节。医护工作者持之以恒，一点一滴向前推动，充分利用医疗资源的同时，更在诸多方面提供了现实借鉴。

科室满员，患者仍可顺利入院

下午的心内科诊室，医生接诊时发现一位患者需要住院治疗。然而进入系统，心内科的病床图标已然“翻红”，提示着这一科室目前处于“满员”状态。

若在以往，患者只能被动等待床位空出。但考虑一番，并征询了对方意见，医生登录门诊床位调配中心，在心外科找到了空床。签署“知情同意书”后，患者顺利住进了心外科的病房。

接下来的住院期间，这位患者的相关治疗依然由心内科医生负责，但日常照护却交由心外科的护士。医生跟着患者走，护士跟着科室走。这便是大兴区人民医院正在运行的全院“一张床”举措--原则上只要有空床，便可收治病人。患者免除了等待，有了更好的收治机会。

“正式启动之前，我们这种想法其实已经酝酿了相当长的一段时间了。”大兴区人民医院院长马秀华感慨，“一张床”最终能够成为现实，凝聚着院里上下的智慧和努力。

马秀华介绍，多年来管理层一直对医院接诊量、成本控制、运营状态等尤为关注。“就我们医院来讲，有些科室床位使用率长期低迷。例如中医病房，成立时需给予政策性支持。但中医科更多呈现在门诊，一旦有急重症，也不会收治到中医病房；再者春节、十一等长假期间，择期手术的病人基本就不住院了，肛肠科、外科可能会空一部分床；季节性很强的科室，比如呼吸科，从十月到来年的三四月份，床位都非常紧张，但夏季相对就没有那么多病人……”

如何科学合理地利用各科室呈现出的特点？这一思索始终萦绕在马秀华心中。对外省市医院“一张床”的参观考察，也给了她启发和信心。“他们做得都挺好，我就在想我们或许也该试着打破科室限制，在全院范围内去统筹管理床位。”

通科轮转再培训，保障护理水平

“一张床”的主抓任务落到了经营管理办公室副主任程世平的肩头。从想法理念到真正着手落实，浩如烟海般的工作一下子涌来，这位刚刚30出头的年轻人笑言自己“压力山大”。

而抛开流程的具体规划、人员职责重新梳理等繁杂细节，大伙儿首先确定的核心，便是以患者安全为上。围绕这一目标，护理人员成了“一张床”能否顺利推行的关键因素。

程世平解释，“一张床”对医生而言影响相对较小，只是能够比以往收治更多病人。但护士与科室挂钩，以往某一科室患者少时，护士工作还能轻松些，今后没了“淡季”，护士是否乐意？此外，若有其他科室患者住进来，护士“跨科”护理的水平跟得上吗？

“我们咨询了护士的意见，大多还是比较积极的。”程世平介绍，原来床位归科室管理的情况下，若患者需求低了，本科室医生收不上来病人，护士的绩效奖金就会被动受到影响。若今后有其他科病人“占床”，护士的收入将更为稳定。

那么，剩下的主要就是护士通科护理的业务水平了。马秀华坦言，起初护士们确实对自己的能力有顾虑，但院方信心满满。“五六年前院里就在推行护士的全院轮转，划定了手术、非手术、急诊、ICU等科室，所有刚毕业的护士都要去轮转，基本能够达到全科护士的程度。”

此外，院方还针对“一张床”对护理队伍进行了再培训。“我们的护理队伍整齐划一，说什么时候培训，培训哪个项目，大伙儿就一切听指挥。”马秀华介绍，另外ICU的护士到达一定年纪后，就会充实到各个科室，成为护理骨干。这样急症抢救的有了，通科轮转的有了，特殊科室还有专科认证护士，能力上对工作是有保障的。即便这样，院方只允许将病症相对轻的患者进行跨科管理。“重症患者一定是收在本科室的，也是出于安全因素考虑。”

信息系统改造，牵一发动全身

除了针对人员的“队伍建设”，改造院内信息系统则是“一张床”面对的另一项挑战。“医疗文书的档案和资料是特别繁杂的，系统内一处微小的调整，可能会涉及多处改变。比如配药单、检查单、护理模板等等，牵一发动全身。”

程世平介绍，为了规避风险，也为调整的过程留出空间，“一张床”的推进分成几个阶段。去年9月项目开展后，中医与消化科成为了第一阶段的“一对一”试点科室。“主要是消化去占中医的床，考虑到它们专业相近，位置也就隔了一层，大夫能跑得过来。”

事实上，早在这两个科室试点前，院里曾有过“12张床”的探索。“我们的脑外科有54张床，但病人本身用不了那么多。骨科的床位又不够用，就辟出了12张床给骨科。”程世平表示，这一做法也可以看成是“一张床”正式启动前的铺垫。

既然骨科早就占了脑外科的床，为什么却将中医消化的试点视作项目的真正开端呢？这就涉及到系统改造的意义了。马秀华解释，以往12张床“给”骨科那会儿，信息系统实际上尚未打通。住在脑外科的骨科病人看自己的单子，科室名称都是脑外科，医护人员也需要手写区分工作量，从管理角度来说是有风险的。

到了中医消化试点阶段，情况则发生了本质变化--住进中医科的消化科病人，科室名字依然是消化科。别小看字样的差别，单据的打通意味着“一张床”在这两个科室间真正实现了。为了这一个动作，信息科的工程师讨论了好几天！

2017年底，第二阶段“一对多”的试点开始。包括原有骨科在内，又新添了普外、泌外、胸外、肛肠科，均可占用脑外科的床位，它们之间的信息系统也全部打通。

这一阶段信息改造的复杂自不必提，脑外科里同时住上三四个科室的病人，病例文书内部权限上也需要重新梳理调整。“这一科室的病人，住在别的科室，那么被占床科室的医生若在单子上改了一笔，该是多大的风险？所以我们规定了本科室大夫要全权负责他的病人。”马秀华介绍，“但被占床科室的大夫，对病人也不能说完全不管。比如在急诊急救这方面，真要遇到情况，谁赶上就得谁处理。”

数字变化之外，急诊通道打开

就这样，每做一步工作，大家都集思广益，预先设想各种细节，再跟据实际情况不断调整完善。从今年7月开始，“一张床”终于进入到“多对多”的第三阶段，在全院范围内打通。

那么项目启动以来，病人收治的变化趋势如何？程世平拿出一张表格，显示出院病人数同期增长了2.86%。“其实现在的变化还不算特别突出，因为病人最多的时候是9月份到年底。”

而更深层的意义远不止于数字。“量上不太大，结构是有变化的。”马秀华举例，通过“一张床”的实施，院内急诊通道顺利打开了。“原来床位紧张时，门诊大夫收完了病人，急诊就收不进来了。现在配合‘一张床’我们出了个机制，每天早上7点半，所有科室大夫全都到急诊一起交班。先把该收的病人收进去，到了下午有门诊病人收不进来，我们再帮忙协调。遇到急性胆囊炎等急症，大夫就可以先去做手术，再安排床位，没有后顾之忧。”

马秀华坦言，大兴区人民医院有60余年历史，几幢楼体又是分5期建设的，在病区的匹配上如今已不是那么合理。只能在保障患者安全的情况下，想办法尽力解决。“也许我们做的事目前大家觉得很顺畅了，一两年后有更顺畅的路径，就再去改。”

至于未来的努力方向，院方也已经有所考虑。比如面向择期病人推行床位预约，让病人对自己什么时候能够住院有所预期，从而妥善安排生活和工作；以及设立床位预警机制，将一定权限放在医务科。若科室就剩下两张床了，哪怕要收治本科室病人，也得通过医务科“把关预警”，从而更好地调配院内资源。

来源：北京晚报 记者 魏婧

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