什么是“自付”和“自费”？北京普惠健康保理赔热点答疑

北京日报客户端

记者潘福达

2024-11-12 13:51

2025年度“北京普惠健康保”自10月15日正式发布后，参保量持续增长。近日，很多市民通过“北京普惠健康保”微信公众号后台或者打来热线电话，咨询问题集中在自付和自费定义、理赔细则等。11月12日，项目组针对热点问题进行了解答。

问题一：自付一和自付二是什么意思？

市民看病就医的医疗费用通常由三部分组成，包括医保统筹基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自费。

据“北京医保”官方微信公众号介绍，自付一是指医保报销范围内，报销比例之外的部分（例如医保报销90%，剩余10%需要个人负担），包括医保起付线以下的部分，封顶线以上部分；

自付二是指医保报销范围内，有自付类的药品、检查治疗和材料，其中需个人先行负担的部分（例如参保人用“乙类”药品时，凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担10%的药品费用，其余部分列入医保报销范围）；

自费是指发生的医疗费用中，不属于医保报销范围的，需参保人个人支付。

问题二：“北京普惠健康保”哪些费用能理赔？

据悉，2025年度“北京普惠健康保”有三大保障，覆盖了经医保报销后，需个人负担的医保内自付、医保外住院自费、特药这三部分费用，具体保障详情如下。

一是医保内自付责任（基本医疗保险目录内门诊和住院自付的医疗费用）：免赔额与承保期间当年的北京市基本医疗大病保险起付标准金额，如北京市基本医疗大病保险起付标准政策调整，则医保内责任免赔额也相应调整；给付比例为健康人群80%，特定既往症人群40%；保额为100万/年。

二是医保外住院自费责任：免赔额为健康人群1.5万元，特定既往症人群2万元，三年连续参保且无出险记录的被保险人，免赔额下调，健康人群降至0.5万元，特定既往症人群降至1.5万元；给付比例为健康人群70%，特定既往症人群35%；保额为100万/年。单一药品每年报销上限为30万元；单一植体或耗材，每年报销上限为10万元。

三是特药责任：免赔额为0元；给付比例为健康人群60%，特定既往症人群30%；国内特药保额为50万元/年，国外特药保额为50万元/年，合计保额100万元/年。

问题三：北京市新市民等人群有何保障待遇？

需注意的是，北京市医疗保障局等相关政府部门管理特定人群、中央公费医疗参保人、拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民，“北京普惠健康保”的医保内责任只保障住院，其他保障待遇一样。

问题四：到底能理赔多少？能否具体举例？

为了更好地了解“北京普惠健康保”是如何赔付的，能赔付多少钱，项目组讲述了市民王先生的理赔情况。

王先生因胃恶性肿瘤多次进行住院治疗，共计花费医疗费用311613.39元，其中，医保基金支付154223.5元，个人需承担的自付费用34324.17元，自费费用122960.72元，另院外购买普惠保特药责任范围内药品花费36848元，合计个人承担费用194132.89元。

经审核，王先生首年以健康人群身份参保，“北京普惠健康保”赔付情况如下。一是自付责任理赔，扣除免赔额30404元，赔付比例80%，自付责任赔付3136.14元；二是自费责任理赔，扣除免赔额1.5万元，赔付比例70%，自费责任赔付75572.51元；三是特药理赔，0免赔额，赔付比例60%，特药责任赔付22108.8元。“北京普惠健康保”合计赔付100817.45元。