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DRGs是什么?它给就医带来何种影响?记者北京试点医院跟踪报道解读

2019-01-08 13:37 北京晚报 TF020

国家医疗保障局近日发布通知,要求加快推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点,探索建立DRGs付费体系,组织开展DRGs国家试点申报工作。虽然刚刚开始申报国家试点,但DRGs并不是一个新鲜事物。早在2011年,北京市就已经率先开展试点,在6家医院试行DRGs。

图片:关印

北京6家医院率先试点

DRGs是一种打包付费制度,也是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。具体做法是,根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素,将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者,分入若干病组予以定额付费。

DRGs产生于上世纪80年代的美国。当时,由于社会对医疗服务需求的盲目增加,导致医疗费用急剧上涨,远远超出美国GDP的增长速度,给美国政府带来了严重的财政危机。DRGs实施的目的,则是为了有效地控制医疗费用的快速上涨,减轻由此产生的财政负担。公开报道显示,自1983年实施DRGs以来,美国医疗费用的增长率由1983年前的16%至18%降到7%至8%,短期住院率一年中下降了12%,治疗的病人数也减少了1%。DRGs不仅较好地控制了医疗费用的增长,而且还对提高医院的工作效率、保持医疗质量和推动医院间评估起到一定作用。之后,德国、澳大利亚等30多个国家和地区都采用了这种付费方式。中国的学者也于20世纪80年代末开始关注DRGs,并进行大规模的研究。

2011年7月,北京市率先试点DRGs,北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院6家医保定点医院成为首批DRGs试点医院。当时,北京市已有650个病种分组方案,从中选取了医疗费用比较接近、病例数量相对集中的108个病组作为试点范围。

分组打包付费有效减少“大处方”

对于医保行业内的人士来说,DRGs并不是个新鲜话题。但是,公众对此却知之甚少,能把这个专业且晦涩的名词搞明白都要颇费一番力气。

北京大学人民医院医保办主任马艳良参与DRGs试点多年。他用一个病例通俗地解释了DRGs流程。一位患者以胆囊结石为主诊断出院,DRGs分组系统首先会把患者病历分到胆部疾病的MDC(主要疾病分类)大类下。若患者此次住院期间做的是胆囊切除术,那么,这份病历会被分到“外科DRGs”类别下;若患者此次住院期间做的是ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)治疗性操作,那么,这份病历就会被分到“非手术室操作DRGs”类别下;若患者此次住院期间只是进行药物治疗,那么,这份病历则会被分到“内科DRGs”类别下。接下来,再根据患者是否有合并症、并发症及其他个体特征再进行细化分类。相似操作、相近消耗的病症被划分到同一病组,收取相同费用。

对于患者来说,最关心的就是,付费模式的改变,会给就医带来什么样的影响。“实际上,病人的感受可能还真不大。使用DRGs,参保人员就诊流程不变、医保报销范围不变,仍然按照原来的住院费用结算方式,持卡就医、实时结算。”马艳良说,DRGs更多的还是针对医保与医院之间的结算。

马艳良告诉记者:“DRGs给每个病组都设定了一个付费标准,医保按照这个定额标准付费,医院如果可以用低于这个标准的价格把病看好了,那这个差价就是医院的利润;如果医院没能在这个标准以内把病看好,那超支的部分就要由医院自己负担。在这种情况下,医生肯定更注重效率,想方设法地在保证医疗质量的同时降低成本,那些可有可无的检查可能就不做了;5天能出院的,就不会拖到7天;那些价格昂贵的进口药,就能够使用疗效一致的国产药代替……总之,就是要保证病治好了,钱还要尽量节省。”

医保付费模式的转变对于医院来说意义重大,不但可以转变服务模式和管理理念、激励医院加强内部管理,而且可以合理利用卫生资源,减少多开药、多检查、大处方等“过度”服务,克服“以药养医”带来的弊端,有效控制医疗服务成本。

DRGs会不会降低医疗质量

说到这里,一些患者可能会疑惑——这个“打包付费”的定额标准是怎么确定的?

根据政策,定额标准以上一年同一病组的社会平均医疗费用作为支付标准。北京市启动试点时,就是按照2010年医保定点三级医院诊治同一病种分组医保患者实际发生的、符合本市基本医疗保险报销范围的次均费用,确定该病种分组的定额支付标准。

受益的除了医疗机构和患者之外,还有重要一方,就是医保基金。实行DRGs付费,建立了医保费用支出的约束机制,能够保持医保费用适度增长,管好参保人员的“救命钱”,保障医保基金安全,确保医疗保险制度平稳运行,可持续发展。这也是医保部门努力推进DRGs的重要原因。

但是,按病组打包付费,也会引来患者关于医疗质量的担忧。“医院要想赚钱,那就必须节约成本,为了省钱,就可能会降低医疗质量。能用好的进口药,偏偏用便宜的国产药,这不是坑了我们吗?”患者的这种担心也是DRGs政策研究之初专家们重点考虑的问题。要解决这个问题,就涉及另一个名词——临床路径。

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,是一个有关临床治疗的综合模式,以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法,最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。医生要严格按照临床路径采用治疗方法、治疗药物,这可以避免医生为了降低成本而有意降低医疗质量。

试点医院控费效果好于对照医院

经过多年试点,人们最关心的当然还是DRGs的实施效果。2012年,有专家对参与试点的某医院进行过一次统计。这家医院2012年按DRGs结算8181人次,平均住院日6.6天,病例组合指数1.59,每一权重费用(项目费用)14023.56元,单位结算费用17160.10元,平均每一权重医院获益3137元。其中,反映效率的指标平均住院日逐渐下降,2008年为8.75天,2012年降至6.62天;反映价格的次均费用涨幅低于GDP增速,1996年为6662元、2012年为16544元,年均增长6%,低于全市GDP增长。

全市范围的试点情况如何,有专家做过一份关于北京市试点医院2014至2016年的效果评价总结。结果显示,北京市试点医院3年差额盈余率为9.95%,3年盈余率超过50%的DRGs有6组,3年亏损率超过10%的有7组。最终结果表明,试点医院对于医疗费用增长率控制、医疗效率和治疗效果均好于对照医院。

希望能给医生患者一定选择权

“当然,在试行的过程中,我们发现DRGs还存在一些问题。每个人的病情都不一样,有人严重一些,有人轻微一些,多数患者还都有并发症、合并症。虽然目前分了几百个病组,但仍然难以穷尽所有的病症。精准化的分组仍然是一个重要课题。还有一个很重要的问题,就是患者的自主选择权。在按项目付费的时候,用什么治疗方法、开什么药,医生可以征询患者的意见,由患者根据自己的经济情况来选择。但是,实行DRGs之后,患者就不能自主选择,因而会担心医生选用的药品或使用的治疗方法不能达到理想的效果,这也是可能导致医患矛盾的一个重要因素。此外,在定额付费的前提下,一些医生可能会为了降低成本,让患者自己到院外购买某些药品。更有甚者,医生可能会串换病组,明明是一个简单轻微的病组,却归入到一个复杂严重的病组里面,以获得一个比较高的付费定额。而且,在新技术的应用上,可能也会遇到障碍,因为新技术的价格高,做了医院可能会亏钱,医生没有动力……”马艳良认为,DRGs应该有个弹性机制,对于一些病组的自费项目或药品,可以让医生和患者有一定的选择权。同时,应该建立一个谈判机制,如果因为患者病情需要,医生使用了一些贵重药品或高价治疗项目,导致费用超额,那么,应该允许医院向医保部门进行说明,经判断情况属实的,医保对超支的费用也应该给予支持。

来源:北京晚报

记者:代丽丽

流程编辑:TF020

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